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Warum mehr statt keinem Zwang? Ambulante Zwangsmaßnahmen: Psychosoziale Problemlagen auf den einzelnen Menschen abwälzen

Pfeil mit Knoten
Der lange Weg zum Menschenrecht
Foto: Julia Lippert

Berlin (kobinet) Daniel Pruras, ehemaliger UN-Sonderberichterstatter für Gesundheit, hält 2017 folgendes zu der Tatsache der Rechtmäßigkeit medizinischer Zwangsmaßnahmen in Versorgungssystemen weltweit fest:

„Die Realität in vielen Ländern sieht so aus, dass es keine Alternativen gibt und die Abhängigkeit von der Anwendung von Zwang das Ergebnis eines systematischen Versagens beim Schutz der Rechte des Einzelnen ist.“ (ÜdA, A/HRC/35/21, 2017, Abs. 64, S. 15)

Dass es keine Alternativen gibt, stimmt so nicht ganz. Genauer genommen finden selbst wissenschaftlich bewiesene Alternativen nicht ausreichend in die Praxis. Zwang allerdings als ein Versagen des Systems beim Schutz der*des Einzelnen zu verstehen, sollte dazu aufrütteln, Versorgungsansätze, die Zwang als Option zulassen oder Zwang sogar, wie z.B. in Deutschland, als Schutz deklarieren (1 BvL 8/15 insbesondere Rn. 67ff), grundsätzlich zu hinterfragen.

Ambulanter Zwang am Beispiel England und Wales – fehlende Evidenz und dennoch Einführung ambulanten Zwangs

Ambulante Zwangsmaßnahmen verpflichten die betroffenen Menschen auch außerhalb der Klinik z.B. zur unfreiwilligen Einnahme von Medikamenten oder zum Besuch einer Therapieform gegen ihren Willen, bis hin zu Regelungen, die den Betroffenen festgelegte Wohnformen oder Wohnorte vorschreiben (Bericht MHE, S. 10). Auch in Deutschland sind ambulante Zwangsmaßnahmen – als Behandlungsweisungen bezeichnet – im Bereich des Maßregelvollzugs bereits zulässig (StGB §§ 56c Abs. 2 Nr. 6 und 68b Abs. 1 Nr. 11 StGB).

In England und Wales sind ambulante Zwangsmaßnahmen – auch im allgemeinpsychiatrischen Kontext – bereits seit 2008 rechtlich legitim. Dies obwohl ihre Wirksamkeit höchst umstritten war (und nach wie vor ist) und völlig unklar bleibt, wie ihre Wirksamkeit überhaupt gemessen werden soll. So (gibt und) gab es keine solide Evidenz und dennoch wurden sie eingeführt (Gupta et al., 2018). Dies ist besonders besorgniserregend in einem Zweig der medizinischen Wissenschaft, der sich angeblich der evidenzbasierten Praxis verschrieben hat (DeRidder et al., 2016). Wichtige – und von den Befürworter*innen auch in Deutschland propagierte – Punkte, wie die Senkung der Krankenhaus(wieder-)einweisungen oder die Senkung der Dauer des Krankenhausaufenthalts oder eine verbesserte Lebensqualität der Patient*innen, können nicht wissenschaftlich bewiesen werden (Lawton-Smith et al., 2018).

Aufschlussreich ist allerdings, dass die Einführung des ambulanten Zwangs in England und Wales zeitgleich mit dem Rückgang psychiatrischer Angebote verlief, die wiederum mit dem wirtschaftlichen Abschwung in Verbindung gebracht werden können. Weiterhin hält eine Studie fest, dass „der Enthusiasmus der Politiker, für die Gesetzgebung zur ambulanten Behandlungsanweisung, (…) in erster Linie auf der Sorge um das öffentliche Risiko beruht.“ (ÜdA, Lawton-Smith et al., 2018) Diesen Zusammenhang auch im deutschen Kontext herzustellen, ist nicht fernliegend und bestätigt sich in Aussagen politisch Verantwortlicher.

Auch Pruras hält fest, dass die Gesetzgebungen zu medizinischem Zwang, generell auf sogenannter „medizinischer Notwendigkeit“ und „Gefährlichkeit“ basierend, nicht durch Forschung gestützt sind und ihre Anwendung einen weiten Interpretationsspielraum zulässt. Die daraus durchaus mögliche Willkür der Anwendung, wird zunehmend juristisch hinterfragt. Denn die Gefährlichkeitsannahme basiert häufiger auf unpassenden Vorurteilen als auf wissenschaftlicher Beweisbarkeit (A/HRC/35/21, 2017, Abs. 64, S. 14f).

In England und Wales gab es 2008 einen Zusammenschluss von 32 verschiedenen Organisationen unterschiedlichster Interessengruppen, die ihre Besorgnis und Skepsis bezüglich der Einführung von Behandlungsanweisungen zum Ausdruck brachten (DeRidder et al., 2016). Dies hat allerdings nicht dazu geführt, dass ihre Einführung verhindert werden konnte.

Umsetzung in England und Wales

Die Dauer der gerichtlichen Anordnung, z.B. eine Therapieform regelmäßig aufzusuchen, bestimmte Medikamente einzunehmen oder sonstige Maßnahmen in Anspruch zu nehmen, erstreckt sich anfänglich mindestens über 6 Monate. Die Anordnung kann allerdings ohne Festlegung eines konkreten Ablaufdatums verlängert werden. Wenn die betroffene Person nicht zum gerichtlich angeordneten therapeutischen oder ärztlichen Termin erscheint, liegt es im Ermessen der*des zuständigen Ärzt*in oder Therapeut*in die betroffene Person für max. 72 Stunden zurückzurufen. Wenn kein Kontakt erreicht werden kann, ist diese*r dazu befugt eine stationäre Einweisung zu veranlassen, dies ohne Vorliegen einer konkreten Gefährdung. Schätzungen zeigen, dass rund 1/3 der in der Klinik zwangsbehandelten Menschen nachläufig eine Behandlungsanweisung, die außerhalb der Klink verpflichtend eingehalten werden muss, erhalten (Gupta et al., 2018). Es lässt sich beobachten, dass die betroffene Personengruppe größer ist, als die vor der Einführung behauptete.

Behandlungsanweisungen werden in England und Wales mittlerweile als praktikables Mittel genutzt, um Betroffenen Leistungen und Angebote sicherzustellen, die auch ohne gerichtliche Anordnung verfügbar sein sollten. Anders formuliert: Es lässt sich beobachten, dass Menschen die medizinische oder soziale Unterstützung brauchen, diese aber auf Grund der Mängellage nicht ausreichend und rechtzeitig erhalten. Die Behandlungsanweisung ist dann ein Mittel die benötigte Versorgung zu erwirken. Der Staat ist durch die gerichtliche Anweisung nämlich verpflichtet, die angeordnete Behandlung auch außerhalb der Klinik bereitzustellen. Diese außerklinische Verpflichtung, Unterstützung im ambulanten Bereich sicherzustellen, soll z.B. eine Senkung der Dauer des Krankenhausaufenthaltes bewirken (Gupta et al., 2018). Was hier als positiver Aspekt des ambulanten Zwangs verkauft wird, ist im Grunde eine ökonomische Entscheidung der Krankenhäuser und Politik, in deren Folge die betroffenen Menschen massiv in ihrem Alltagsverhalten bzw. ihren Selbstbestimmungsrechten reglementiert werden.

Ursachen für und „Nutzen“ von Behandlungsanweisungen

Dawson beschreibt in einer Studie, dass die Ursachen für Behandlungsanweisungen keineswegs ausschließlich durch den „Gesundheitszustand“ der betroffenen Person erklärt werden können. So hebt er verschiedene Faktoren hervor, die den variablen Einsatz von Behandlungsanweisungen beeinflussen:

– die rechtliche Fassung der Behandlungsanweisung und die daran gekoppelten Verfahren generell

– die (Nicht-)Verfügbarkeit kommunaler Leistungen zur Unterstützung bei psychischen Problemen

– die Einstellung der*s Ärzt*in über die möglichen Auswirkungen von Zwang auf ihre Beziehung zur*m Patient*in

– die Erfüllung von Erwartungen Dritter (Dawson, 2005)

Auch wenn norwegische Studien Vorteile aus der rechtlichen Befugnis einer ambulanten Behandlungsanweisung beobachten konnten, bleibt völlig ungeklärt, ob diese Vorteile ursächlich in dem erzwungenen Behandlungssetting liegen oder die betroffenen Menschen von dem Zugang zu einem höheren Leistungsniveau profitierten. Die Studie von Lawton-Smith fragt in Folge dessen völlig zu Recht:

„Sollten wir also die Zwangsbefugnisse ausweiten, wenn gut ausgestattete freiwillige gemeinnützige Dienste den gleichen Nutzen bringen könnten?“ (ÜdA, Lawton-Smith et al., 2018)

Schließlich thematisiert die Studie die Sorge, dass ein System, das die regelmäßige Verwendung von ambulanten Zwangsmaßnahmen ermöglicht, die Leistungserbringenden und Politik davon ablenkt, Lösungen für die Behandlung zu finden, die auf Freiwilligkeit beruhen – dies insbesondere bei Menschen mit ausgeprägten oder langanhaltenden Krisen (Lawton-Smith et al., 2018). So wird in der Studie folgende Aussage festgehalten:

„Sollten ambulante Behandlungsanweisungen für Menschen, die irgendwann einmal zur Behandlung im Krankenhaus unfreiwillig untergebracht waren, zur Norm werden, dann muss weniger darüber nachgedacht werden, wie eine qualitativ hochwertige Unterstützung auf der therapeutischen Grundlage von Vertrauen und Bereitschaft – und nicht von Zwang – geleistet werden kann. Im Wesentlichen können ambulante Behandlungsanweisungen als ein Eingeständnis angesehen werden, dass die kommunalen psychiatrischen Dienste es versäumt haben, Patienten mit chronischen psychischen Problemen die Art von Unterstützung zu bieten, die sie in Anspruch nehmen möchten.“ (ÜdA, Lawton-Smith et al., 2018)

Heillose Debatte um ambulanten Zwang

Es ist schwerlich nachvollziehbar, warum auch in der deutschen Debatte die Ausweitung von rechtlichen Optionen auf erzwungene Behandlungen diskutiert werden, anstatt gut finanzierte, freiwillige und niedrigschwellige Leistungen und Strukturen zu gestalten. Ganz ungeachtet dessen liegt die Gefahr nah, ambulante Behandlungsweisungen präventiv einzusetzen oder sogar, wie es bereits in England und Wales zu beobachten ist (siehe oben), genutzt werden, um den Betroffenen überhaupt einen Zugang zu medizinischen und sozialen Leistungen zu gewährleisten (DeRidder et al., 2016). Nicht zuletzt stellt die Zulassung von „Behandlungen mit unwirksamer oder unbewiesener Wirksamkeit, (…) und sie Patienten zur Verfügung zu stellen, (…) einen Verstoß gegen die Grundprinzipien der medizinischen Praxis und einen Vertrauensmissbrauch dar.“ (ÜdA, Kelly, in McDonald et al. 2017).

Die Debatte um ambulante Zwangsmaßnahmen, und ihre gegebenenfalls anstehende Einführung in Deutschland, kann nur als ein Versagen des Systems beim Schutz der*des Einzelnen verstanden werden (Pruras 2017). Eines Systems, dass sich auf das biomedizinische Modell persönlichen Leids und seiner Folgen verlässt. Dieser Glauben verursacht einen übermäßigen und viel zu langfristigen Einsatz von psychotropen und schwächenden Medikamenten (A/HRC/41/34, Abs. 10, S. 3f), die wiederum ein unüberschaubar hohes Maß an unerwünschten Wirkungen zu Folge haben und die Lebensqualität der betroffenen Menschen maßgeblich verschlechtern können. Nicht nur das, Menschen in langer psychiatrisch-medikamentöser Behandlung sterben früher als diejenigen, die nicht lebenslang einem übermäßigen Gebrauch von Psychopharmaka ausgesetzt waren (Whitaker 2005, 2010; Moncrieff 2008).

2020 hält der ehemalige UN-Sonderberichterstatter für Gesundheit Pruras fest:

“Das biomedizinische Paradigma konzentriert sich auf die Heilung von Krankheiten und nicht auf die zugrunde liegenden und sozialen Determinanten schlechter Gesundheit. Dieser Ansatz passt gut zu wirtschaftlichen Ansätzen, die die individuelle Verantwortung für Gesundheit und Wohlbefinden (…) betonen.“ (ÜdA, A/75/163, Abs. 45, S. 12)

Weiter heißt es in einem 2019 veröffentlichten Bericht, dass einseitige Konzepte über die Ursachen psychischer Belastungen und eine übermäßige Abhängigkeit von biomedizinischen Erklärungen emotionaler Krisensituationen, die politische Aufmerksamkeit von menschenrechtskonformen Unterstützungsformen und entsprechender gesetzlicher Umsetzung ablenkt (A/HRC/41/34, Abs. 4, S. 2).

Was fehlt?

Pruras macht deutlich:

„Ohne klare Bemühungen zur Förderung von Forschung und Maßnahmen zur politischen und sozialen Epidemiologie von Notleiden, einschließlich Armut, Ungleichheit, Diskriminierung, staatlicher Repression und Vereinnahmung durch Unternehmen, werden diese wichtigen Themen am Rande der globalen Maßnahmen im Bereich der psychischen Gesundheit bleiben (A/HRC/41/34, Abs. 30, S. 7).

Leider gibt es aber nur wenige Forschungsressourcen zu verschiedenen Formen sozialer Unterstützung in Krisen. Dies obwohl vielversprechende und wissenschaftlich belegte Ansätze durchaus vorliegen:

– nicht-medizinische und z.B. von Gleichaltrigen durchgeführte Krisendienste (Bola et al. 2005; Bola et al. 2009; Ostrow und Hayes 2015)

– Trauma-informierte Ansätze (Sweeney et al. 2016)

– Stimmenhörer- Arbeit (Corstens et al. 2014)

– kultur-sensible Dienste (NiaNia et al. 2016; Maar et al. 2009)

– Offener Dialog (Seikkula et al. 2006)

– Intentional Peer Support (Mead 2014; O’Hagan et 2016).

Diese Ansätze verfügen über eine starke Evidenzbasis, setzen sich jedoch in den biomedizinisch dominierten Behandlungsvorstellungen nicht durch (Brosnan 2018). Warum nicht???

Pruras hält folgende Punkte für höchstrelevant, um eine menschenrechtskonforme Unterstützungslandschaft für Menschen mit (auch langanhaltenden) Krisen zu bewerkstelligen:

(a) allgemein verfügbare, breitflächig bekannte und sicher finanzierte Alternativen zu Zwang, die politisch umgesetzt werden müssen mit Hinblick auf eine Reform des Versorgungssystems

(b) einen reichhaltigen Strauß an Alternativen, der auf die Ausübung von Zwang verzichtet und dessen Umsetzung in der Praxis

(c) die Entwicklung eines Fahrplans, der die radikale Reduzierung von Zwangsmaßnahmen zum Zweck und deren Abschaffung zum Ziel hat und der unter der Beteiligung von verschiedensten Interessensgruppen, insbesondere der Rechteinhaber*innen (Erfahrungsexpert*innen), gestaltet werden soll

(d) einen langfristigen Austausch zwischen verschiedenen guten Maßnahmen (Good Practice), auch innerhalb eines Landes

(e) die Aufstockung von Forschungsgeldern zur quantitativen und qualitativen Datensammlung, um die Fortschritte bei der Erreichung dieser Ziele zu überwachen (A/HRC/35/21, 2017, Abs. 66, S. 15)