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Berlin (kobinet) Bereits die eröffnenden Worte des vorsitzenden Richters des I. Senats des Bundesverfassungsgerichts ließen hellhörig werden. Gleich zu Beginn hieß es in der mündlichen Verhandlung des Normenkontrollverfahrens 1 BvL 1/24: die medizinische Zwangsbehandlung sei eines der sensibelsten Bereiche des Erwachsenenschutzes.
Somit machte der Präsident des Bundesverfassungsgerichts, Prof. Dr. Stefan Harbarth, ohne Umschweife klar, dass die medizinische Zwangsmaßnahme als Schutzpflicht des Staates zu verstehen sei. Einer Position, die den medizinischen Zwang als menschenrechtsverletzende und massiv in die Grundrechte eingreifende Schutzkonstruktion des Staates hinterfragt, wurde kein Raum gelassen. Dabei geht es zweifelsohne um die Ausweitung des Eingriffs in die Grundrechte, in dem künftig das eigene Wohnumfeld als möglicher Ort der Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme in Frage kommt.
Gesetzliche Grundlagen und Ziel des Verfahrens
Konkret geht es im zu verhandelnden Fall um eine fortlaufende Depotspritzung mit Neuroleptika gegen den Willen einer seit 24 Jahren rechtlich betreuten Frau, die seit 16 Jahren in einer geschlossenen Einrichtung untergebracht ist und seit Jahren fortlaufend Neuroleptika unter Zwang, also gegen ihren Willen, aber mit Einwilligung ihrer Betreuerin, gespritzt bekommt (XII ZB 459/22, Rn. 1,2).
Der vorsitzende Richter betonte, dass es im gegenwärtigen Verfahren nicht um die Legitimität des medizinischen Zwangs an sich gehe, sondern zur Frage stünde, ob eine ärztliche Zwangsmaßnahme („im Rahmen der staatlichen Schutzpflicht“) auch außerhalb eines Krankenhauses durchgeführt werden könne.
Nach derzeitiger Gesetzeslage sind ärztliche Zwangsmaßnahmen nur innerhalb eines stationären Aufenthalts – ggf. gegen den Willen in Unterbringung – im Krankenhaus zulässig (§ 1832 Abs. 1 Nr. 7 BGB Zulässigkeitsvoraussetzung Krankenhausaufenthalt). Es bedarf zur Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme also einer Verbringung in ein Krankenhaus. Diese Verbringung wird im Gerichtsverfahren versucht als zusätzliche, in häuslicher Durchführung zu vermeidende, gesundheitliche Belastung darzustellen, ohne, dass es dafür irgendeinen wissenschaftlichen Beleg gäbe.
Dennoch dient dieser einzelne, verhandelte Fall möglicherweise als Grundlage, um ärztliche Zwangsmaßnahmen im Rahmen der stationsäquivalenten Behandlung (StäB, § 115d Abs. 1 SGB V) zuzulassen. Eine solche Regelung würde dazu führen, dass ärztliche Maßnahmen gegen den eigenen Willen, also unter dazu meist notwendiger Anwendung physischer Gewalt, im eigenen Wohnraum einer betreuten Person durchgeführt werden könnten. Daran ändert auch ein in der Debatte vorgeschlagenes separates Durchführungs-Zimmer in der Einrichtung nichts; als Zuhörende schwirren direkt gruselige Begriffe durch den Kopf für dieses Zimmer: Eingriffszimmer, Zwangsraum, Folterkammer, aber eben nicht im eigene Wohnbereich…aha.
Eingriffe ins Grundrecht betreffen immer uns alle!
Eingriff in das Recht auf Schutz der Privatsphäre: Ambulante Zwangsbehandlungen im Rahmen von StäB beträfen grundlegendste Rechte auf Privat- und Intimsphäre, da die Wohnung, der eigene Wohnraum nach Grundgesetz unantastbar ist -Artikel 13 Abs. 1 Satz 1 Grundgesetz (GG).
Eingriff in das Recht auf die freie Entfaltung der Persönlichkeit: Das BVerfG hielt bereits 2011 fest, dass „Psychopharmaka (…) auf die Veränderung seelischer Abläufe gerichtet (sind). Ihre Verabreichung gegen den natürlichen Willen des Betroffenen berührt daher, auch unabhängig davon, ob sie mit körperlichem Zwang durchgesetzt wird, in besonderem Maße den Kern der Persönlichkeit.“ (vgl. BVerfG, Beschl. v. 8. Juni 2021 – 2 BvR 1866/17, 2 BvR 1314/18, NStZ-RR 2021, 356) Psychopharmaka haben damit grundsätzlich Auswirkungen auf unsere innerste Gefühls- und Gedankenwelt, damit unser Recht auf freie Entfaltung unserer Persönlichkeit Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG.
Wer ambulante ärztliche Zwangsmaßnahmen fordert, oder rechtlich einräumt, riskiert:
- Grund- und Menschenrechtsverletzungen
- fehlende Evidenz ihrer Wirksamkeit als Grundlage medizinischer und rechtlicher Entscheidungen
- grundlegenste ethische Zweifel, sowohl in alltäglicher als auch langfristiger Konsequenz.
Es geht um die Folgen staatlicher Eingriffe in individuelle Biographien und Freiheitsrechte, wie dem unantastbaren Wohnraum, die zu schützende Privat- und Intimsphäre, die Wahrung der Menschenwürde.
Denn neben den Schutzrechten, gehen aus dem Grundgesetz insbesondere Abwehrrechte gegen staatliche Eingriffe in die individuellen Freiheitsrechte hervor. Diese, den Staat in seinen Befugnissen regulierende rechtstaatliche Konstitution, soll totalitäre Staatsgewalt verhindern. Genau diese verfassungsrechtlich gesicherte Eingriffsbeschränkung des Staates bildet eine wesentliche Grundlage unserer demokratischen Gesellschaft.
Optionen auf den ambulanten ärztlichen Zwang
Derzeit finden zwei parallele Debatten um die Zulässigkeit ärztlicher Zwangsmaßnahmen außerhalb eines Krankenhausaufenthalts statt:
1. Die Behandlungsweisung: Sie kann als rechtliche Anordnung eine*r Richter*in, Kliniker*in oder einer anderen gesetzlich befugten Stelle oder Person (z.B. Betreuer*innen) definiert werden, die einen Menschen mit psychischem Leid und resultierenden Problemen dazu zwingt, sich an Behandlungsvorgaben – insbesondere die Einnahme von Psychopharmaka – auch außerhalb der Klinik zu halten. Wenn die Person die gerichtlich aufgelegte Behandlungsverpflichtung nicht befolgt, kann sie aufgefordert werden, „freiwillig“ in eine psychiatrische Klinik zurückzukehren oder sie kann zwangsweise in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden. Derzeit wird diese in Deutschland nicht zulässige rechtliche Option in einem intransparenten Verfahren und ohne jegliche Evidenz ihrer Wirksamkeit im Rahmen der baden-württembergischer Landesgesetze, dem PsychKHG, diskutiert.
2. Normenkontrollverfahren -Gegenstand dieses Textes: In Verfahren 1 BvL 1/24 geht es um die Zulässigkeit ärztlicher Zwangsmaßnahmen im eigenen Wohnbereich, was im Rahmen einer stationsäquivalenten Behandlung bei betreuten Menschen bzw. solchen mit Bevollmachtigten nach § 1820 Abs. 2 Nr. 3 BGB in geschlossener Unterbringung in einer besonderen Wohnform überlegt wird. Eine solche Regelung fände im Rahmen des Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), dem Betreuungsrecht, unter Neuregelung insbesondere des § 1832 Abs. 1 Nr. 7 BGB -stationärer Aufenthalt im Krankenhaus- statt.
Ganz grundlegend unterscheiden sich beide Ansätze darin, dass bei der Zwangsbehandlung im Rahmen von StäB (2.) die Durchführung der Behandlung, also z.B. das Setzen einer Depotspritze mit Neuroleptika gegen den Willen der betreuten Person, direkt im eigenen Wohnraum stattfinden könnte. Das ärztliche Durchführungsteam, um es mal technisch so zu benennen, kommt nach Hause. Im Falle der Weisung (1.) findet die Durchführung nicht im eigenen Wohnumfeld statt, aber die betroffene Person kann bei Nichteinhaltung der gerichtlich angeordneten Behandlungsverpflichtung wieder in ein Krankenhaus eingewiesen werden, um dort ggf. eine ärztliche Zwangsmaßnahme durchzuführen.
Eindrücke aus dem Normenkontrollverfahren
Keine Transparenz der Auswahlkriterien für Stellungnehmende
Es ist nicht transparent, nach welchen Kriterien das Gericht Stellungnehmende lädt. Trotz der langen Tradition der Selbsthilfe- und Selbstvertretungsorganisationen der Psychiatrieerfahrenen wurden diese nicht zur Stellungnahme eingeladen. Dies ist besorgniserregend, da der Staat laut UN-Behindertenrechtskonvention verpflichtet ist, Selbstvertretungsorganisationen in Entscheidungsprozesse einzubeziehen und maßgeblich partizipieren zu lassen (Art. 4 Abs. 3 und 29 UN-BRK). In Anbetracht dieser Tatsachen ist es skandalös, dass bei solch bedeutenden Fragen wie dem Zwang in den psychiatrischen Praktiken und deren rechtlicher Regelung die Beteiligung der Selbsthilfe- und Selbstvertretungsverbände der psychiatrieerfahrenen Menschen vollends fehlt!
Fehlende wissenschaftliche Evidenz
Das Gericht zeigte bereits durch die Fragestellungen im schriftlichen Stellungnahmeverfahren [1], dass sein hauptsächliches Interesse der medizinischen Einschätzung der Konsequenzen ambulanter ärztlicher Zwangsmaßnahmen galt. Auch in der mündlichen Verhandlung wurde fast ausschließlich medizinische Abwägungen, grundlegend vertreten durch die DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.), eingeholt.
Auffallend war, dass keine überzeugende wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit ambulanter ärztlicher Zwangsmaßnahmen vorgelegt wurde. Die medizinische Expertise basierte also auf Einzelmeinungen, begründet mit klinischen Alltagserfahrungen. Das zeigt, wie mächtig der Psychiater*innenverband vor Gericht ist, ohne dass wissenschaftliche Belege seiner Darstellungen erforderlich wären.
Keine medizinische Einschätzung der Langzeitwirkung von Neuroleptika
In der mündlichen Verhandlung wurde nicht thematisiert, ob eine langjährige, regelmäßige Zwangsspritzung mit Neuroleptika aus medizinischer Sicht überhaupt noch als Heilbehandlung verstanden werden kann. Langzeiteinnahmen von Neuroleptika haben schlichtweg keine durch Evidenz gesicherte Wirksamkeit (Harrow 2012, Murray 2018) und können eine Reihe von unerwünschten körperlichen Wirkungen hervorrufen. Hierzu zählen: metabolische (Barton et al 2020, Newcomer 2005), neurologische (Fusar et al. 2013, Tarsy et al. 2011, Ali et al 2021, Ho et al 2011), hormonelle (Besnard et al. 2014) oder kardiovaskuläre Veränderungen (De Hert M et al 2011), die die Gesundheit beinträchtigen. Kardiovaskuläre Veränderungen (Herz-Kreislauf) werden als relevante Faktoren für die erhöhte Sterblichkeitsrate von Menschen mit bestimmten psychiatrischen Diagnosen anerkannt (Walker 2015, Correll et al. 2017, Brown 2018). Zusätzlich zu diesen körperlichen unerwünschten Wirkungen können kognitive Beeinträchtigungen (Sakurai et al. 2013), affektive Abflachung und emotionale Dysregulation (Thompson et al. 2020), die die Lebensqualität erheblich verschlechtern, eintreten. Nicht zuletzt ist bekannt, dass Polypharmazie (Correll 2012, Read 2017) und fehlende professionelle Unterstützung beim Reduzieren und Absetzen von Neuroleptika weit verbreitet sind (Molgaard et al. 2024, Roed et al. 2023, Crellin 2022).
Rechtsprechung blendet gegenwärtigen Zusatz des Versorgungsystems aus
In der mündlichen Verhandlung um die Ausweitung der Durchführungsorte von ärztlichen Zwangsmaßnahmen wurden Einflussfaktoren auf die Entstehung von Zwang im psychiatrischen Kontext, wie der Fachkräftemangel (BMJV, S. 10), die Verfahrensmängel (siehe unten im Text) und die Ökonomisierung im medizinischen und sozialen Sektor nicht berücksichtigt. Gleichzeitig wissen wir erschreckend wenig darüber, wie häufig und unter welchen Bedingungen es bei welchen Menschen in welchen Lebenssituationen zu ärztlichen Zwangsmaßnahmen kommt. Was heißt es für einen Menschen, Jahre unter erzwungener Neuroleptikainjektion betreut in einer geschlossenen Einrichtung zu leben? In dem Verfahren spielt genau diese Perspektive keine Rolle. Die betroffene Frau ist lediglich Objekt des Verfahrens.
Der Evaluierungsbericht des BMJV macht allerdings bereits in seiner Einleitung deutlich: „(dass) sich der Zustand (des Versorgungssystems) offenbar nicht nur auf die Versorgung der Betroffenen selbst auswirkt, sondern auch auf die Umsetzung und Einhaltung insbesondere verfahrensrechtlicher Vorgaben. Der weite Begriff Versorgungssystem soll dabei illustrieren, dass sowohl die sektorübergreifende Versorgung, die Angebote im ambulanten wie im stationären Bereich, zu adressieren sind als auch der Fachkräftemangel, der sich zunehmend in allen Bereichen zeigt.“ (BMJV, S. 10)
Der Bericht weist auf zahlreiche gravierende verfahrensrechtliche Missstände hin:
- die extensive Nutzung einstweiliger Anordnungen, mit gravierenden verfahrensrechtlichen Folgen (BMJV, S. 52, 232ff)
- teilweise auf Textbausteinen und unzureichender Sachverhaltsermittlung basierende Beschlüsse (BMJV, S. 52)
- die hohe Fluktuation von Betreuungsrichter*innen und Fachkräftemangel (BMJV, S. 239, 89, 125, 237)
- die defizitäre Prüfung und Umsetzung des (mutmaßlichen) Patientenwillens (§1832 Abs.1 Nr.3 BGB) (BMJV, S. 131, 205, 207, 247f)
- Untersuchung der richterlichen Prüfung (BMJV, S. 51) der Entscheidungsunterstützung (BMJV, S. 213), milderer Mittel (BMJV, S. 44) und des Überzeugungsversuches (BMJV, S. 11) aus der Aktensichtung nur unzureichend möglich
Wenn es heißt, Verfahrensrecht sei Betroffenenschutz, zeigt der Bericht nachweislich, dass die verfahrensrechtlichen Schutzmechanismen in der gerichtlichen und klinischen Praxis nur unzureichend greifen. Die Routinen, die vielgliedrigen rechtlichen Vorgaben und der gefühlte Druck von allen Seiten, führen dazu, dass die Verfahren ärztlicher Zwangsmaßnahmen nach BGB von den Kliniken und Betreuer*innen teilweise wenig verstanden werden, z.B. Kliniken statt Betreuer*innen Anträge stellen (BMJV, S. 227f). Außerdem die Gerichte rechtlich bindende Verfahrensvoraussetzungen teilweise nur unzureichend prüfen und der extensive Gebrauch von einstweiligen Anordnungen die Verfahren generell gefährdet (siehe oben und BMJV, S. 43f).
Leider entblößt sich hier der Rechtstaat, der sein eigenes Primat, ärztliche Zwangsmaßnahmen als Ultima Ratio zuzulassen und lediglich vor Missbrauch des Einsatzes zu schützen, nicht ausreichend wahren kann!
Dass sich das Gericht lediglich auf Fragen der Folgen der Verbringung ins Krankenhaus versteifte und nicht auf die gesundheitsschädigenden Folgen der medikamentöse Zwangsmaßnahme -insbesondere Langzeiteinnahme- und die mangelhafte Verfahrens- und Versorgungsituation einging, zeigt wie sehr sich die Justiz auf technische und verwalterische Gesichtspunkte fokussiert. Dabei blendet sie die Streitbarkeit rechtlicher Konstrukte wie dem Schutz durch ärztliche Zwangsmaßnahmen aus und läuft Gefahr gegenwärtige Defizite im Verfahrensschutz und in den Versorgungsstrukturen zu übersehen.
Die Fragen des Gerichts implizierten durchaus, dass es ein „zu Wenig“ an medizinischen Zwangsmaßnahmen -bis zuletzt von Seiten des Gerichts einseitig als Schutzmaßnahme ausgelegt- geben könnte.
In Anbetracht der UN-Behindertenrechtskonvention, den Allgemeinen Bemerkungen Nr. 1 des UN-Fachausschuss UN-BRK, verschiedenster UN- und europäischer Menschenrechts-Gremien [2] und Selbsthilfe- und Selbstvertretungsorganisationen [3], die für die Abschaffung des Zwangs im psychiatrischen Kontext eintreten, und selbst des Ultima-Ratio-Gedankens staatlicherseits und der Ergebnisse des Evaluationsberichts (BMJV, S. 245f), ist das nicht mehr logisch zu fassen!
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Ambulante Zwangsbehandlung – Wie nun auch der Bundesgerichtshof den ärztlichen Zwang nach Hause bringen will: https://kobinet-nachrichten.org/2024/02/13/ambulante-zwangsbehandlung-wie-nun-auch-der-bundesgerichtshof-den-aerztlichen-zwang-nach-hause-bringen-will/
Keine Evidenz und mehr Zwang statt Menschenrecht – Über ambulante Zwangsmaßnahmen: https://kobinet-nachrichten.org/2023/10/17/keine-evidenz-und-mehr-zwang-statt-menschenrecht-ueber-ambulante-zwangsmassnahmen/
Warum mehr statt keinem Zwang? Ambulante Zwangsmaßnahmen: Psychosoziale Problemlagen auf den einzelnen Menschen abwälzen: https://seeletrifftwelt.de/2024/02/07/warum-mehr-statt-keinem-zwang-ambulante-zwangsmassnahmen-psychosoziale-problemlagen-auf-den-einzelnen-menschen-abwaelzen/
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[1] Eine Reihe von bereits veröffentlichten schriftlichen Stellungnahmen zu 1 BvL 1/24, die sich argumentativ vielseitig gegen die Ambulantisierung von ärztlichen Zwangsmaßnahmen einsetzen. [2] Mental health and human rights, Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights, A/HRC/34/32 (2017), Abs. 34 und Gesetze und Maßnahmen aufheben, die eine unfreiwillige Einweisung ermöglichen, Abs. 31: https://undocs.org/Home/Mobile?FinalSymbol=A%2FHRC%2F34%2F32&Language=E&DeviceType=Desktop&LangRequested=FalseMental health and human rights, The Human Rights Council, A/HRC/RES/36/13 (2017): https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G17/295/00/PDF/G1729500.pdf?OpenElement
Sonderberichterstatter für die Rechte von Menschen mit Behinderungen, A/HRC/40/54 (2019), Abs. 64ff: https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G19/005/03/PDF/G1900503.pdf?OpenElement
Sonderberichterstatter über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe, A/HRC/22/53 (2013), Abs. 32 und 89 a) (Verbot jeglicher psychiatrischer Zwangsmaßnahmen): https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G13/105/77/PDF/G1310577.pdf?OpenElement
Allgemeinen Bermerkungen Nr. 1 (2014), CRPD/GC/C/1
A/HRC/22/53 2013: Abs. 32 und 89 b)
A/HRC/34/32 2017: Abs. 31 und Abs. 34
A/HRC/40/54 2019: Abs 64ff
Mijatović 2019, Parliamentary Assembly 2019
DIMR 2023, S. 25
[3] z.B. Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e.V., Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-Erfahrener e.V., Kellerkinder e.V.
