Recht auf Zugang zu Gesundheit für Geflüchtete in seelischer Not

Berlin (kobinet) Deutschland ist zur Durchsetzung der Menschenrechte aller Menschen verpflichtet. Dazu gehört auch geflüchteten Menschen alle Menschenrechte zu gewähren. Der Zugang zu gesundheitlicher Unterstützung unabhängig von Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Religion und Aufenthaltsstatus ist ein Menschenrecht, zu dem sich Deutschland in mehreren völkerrechtlich bindenden Abkommen bekannt hat [1a]. Für fliehende Menschen [1b] sind zunächst die wichtigsten Fragen: ob eine Unterkunft und finanzielle Unterstützung sichergestellt sind, ob die Anträge an der richtigen Stelle gemacht wurden, ob Kontakt zur Familie und Freunden im Herkunftsland besteht und ob ankommende Kinder und Jugendliche Kita- und Schulplätze erhalten. Oft zeigt sich der Bedarf an psychosozialer Unterstützung erst nach einiger Zeit, wenn grundlegende Fragen der Unterbringung und Verpflegung geklärt sind.

Für Betroffene ist es wegen der unübersichtlichen Regelungen häufig schwierig, zu verstehen, ob sie einen Anspruch auf gesundheitliche Unterstützungsleistungen haben oder nicht. Der eingeschränkte und bürokratisierte Zugang zu gesundheitlichen Leistungen in Deutschland ist ein deutlicher Belastungsfaktor für Geflüchtete. Geflüchtete weisen oftmals einen schlechteren Gesundheitszustand als die deutsche Allgemeinbevölkerung auf, dennoch zeigt sich eine niedrigere Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Biddle et al., 2019, S. 11ff). Die Gründe dafür sind unterschiedlichste Zugangsbarrieren.

Gesellschaftliche und rechtliche Bedingungen im Ankunftsland können anhaltende psychischen Belastungen verursachen

Bürokratische Hürden und Verzögerungen im Asylverfahren [2], die Angst, abgeschoben zu werden, das Fehlen einer Arbeitserlaubnis, die Folgen einer fragmentierten und zuweilen unübersichtlichen Gesundheits- und Sozialversorgung, Sprachbarrieren und Diskriminierungserfahrungen beeinflussen, wie stark ein geflüchteter Mensch in seelische Not gerät (BPtK 2015, S. 9). Denn oft führen prekäre und unübersichtliche Rahmenbedingungen zu Resignation und Rückzug (Spura, Kleinke, Robra & Ladebeck 2017). „Für viele wäre es gar nicht notwendig, eine Therapie zu beginnen, wenn sie besser untergebracht würden. (…) Jemand, der mit traumatischen Erfahrungen kommt, braucht Sicherheit und Stabilität, und das ist in Flüchtlingsunterkünften nicht gewährleistet“ meint der Geschäftsführer der Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft der psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF) Lukas Welz. Ärztliche und therapeutische Angebot werden zudem oft nicht mit Unterstützung in sozialen Fragen kombiniert, was für psychisch belastete Geflüchtete aber besonders wichtig wäre. Denn oft kann gerade die „Unterstützung im Asylverfahren, bei der Wohnungssuche und der Suche nach Arbeit oder Ausbildung helfen“ (Mai 2021), das Entstehen oder eine Zunahme psychischer Probleme zu verhindern. Außerdem belasten Erfahrungen mit Rassismus und Fremdenfeindlichkeit die Schutzsuchenden zusätzlich. So lassen sich viele seelische Nöte auf äußere Bedingungen zurückführen. Dennoch geht die BAfF davon aus, dass 30 Prozent der geflüchteten Menschen psychosozialen Leistungsbedarf haben (BafF 2021, S. 7). Der hohe Bedarf an psychosozialer Unterstützung zeigt sich bereits seit 2015, als viele Menschen aus Syrien vor dem dortigen Krieg nach Deutschland flohen.

Flucht- und Kriegstraumata

Eine hohe Anzahl der Menschen, die Asyl und Sicherheit suchen, haben in ihrem Heimatland und auf der Flucht Menschenrechtsverletzungen und Gewalt erlebt. Die häufigsten traumatisierenden Ursachen bei erwachsenen Geflüchteten in Deutschland sind laut Studienbefunden: Gewalt gegenüber anderen miterlebt zu haben, getötete Menschen gesehen zu haben, Opfer von Gewalt oder gefoltert worden zu sein (BPtK 2015, S. 4). Weitere Studien in verschiedenen Ländern zeigen, dass weltweit mindestens 20 Prozent der fliehenden Menschen depressive Symptome und mehr als 20 Prozent traumatisierende Belastungen [3] erleben. Studien in Deutschland weisen sogar noch höhere Prozentzahlen auf (BPtK 2015, S. 6).

Beispiel Berlin

Gerade in Berlin ist die Anzahl der vor Krieg fliehenden Menschen sehr hoch. Gleichzeitig ist die Unterstützung in psychosozialen Bereichen aber in keiner Weise flächendeckend sichergestellt. So wurden zum Beispiel zu diesem Jahr die Mittel für die mobile psychosoziale Beratung stark gekürzt. Die Folge ist, dass manche Berliner Bezirke nicht mehr durch aufsuchende Unterstützung versorgt sind, Geflüchteteneinrichtungen also nicht mehr vor Ort besucht werden können und so geflohene Menschen genötigt sind, aktiv Hilfe aufzusuchen und -finden. Aufsuchende psychosoziale Unterstützung ist aber gerade für durch Flucht und Krieg traumatisierte Menschen wichtig. Sorgen um Unterkunft, die Organisation finanzieller Unterstützung und sprachliche Barrieren verhindern, dass in Not geratene Menschen nach psychosozialer Unterstützung suchen. In vielen zentralen Unterbringungseinrichtungen gibt es zwar eine kostenlose psychosoziale Erstberatung. Es ist aber vielerorts nicht genug Personal da und Stellen sind nicht besetzt. Hinzukommt, dass die dortige Beratung „(…) ein Erstberatungsangebot (ist), also nicht etwa eine Behandlungsmöglichkeit“, sagt Birgit Naujoks vom Flüchtlingsrat NRW.

Herausforderungen im Zusammenhang mit dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)

Wer in Deutschland Asyl sucht [4a], ist in den ersten 18 Monaten ihres*seines Aufenthalts nicht krankenversichert. Denn in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts erhalten asylsuchende Menschen medizinische Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG). Gesundheitliche Versorgungsleistungen sind im §§4 und 6 AsylbLG geregelt. Abhängig von den Regelungen in den einzelnen Bundesländern oder auch Kommunen, erhalten die Betroffenen Personen:

– einen Krankenschein, der für jede weitere Behandlung bei der jeweils zuständigen Behörde neu beantragt werden muss

– einen Krankenschein, der drei Monate Gültigkeit besitzt

– eine elektronische Gesundheitskarte (flächendeckend in den Ländern Bremen, Hamburg, Nordrhein-Westfalen, Schleswig-Holstein, Brandenburg, Berlin und Thüringen)

Gesundheitsleistungen für Geflüchtete

© BAfF e.V.

Der Umfang der gewährten Gesundheitsleistungen für Geflüchtete in den ersten 18 Monaten ist im Vergleich zur regulären Gesundheitsversorgung eingeschränkt. Eine Behandlung wird in der Regel nur bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen, das heißt als Notfallversorgung gewährt (§ 4 AsylbLG). Es ist nicht abschließend geklärt, was darunter zu verstehen ist. Kostenträger ist in der Regel das zuständige Sozialamt. In Einzelfällen ist darüber hinaus eine Behandlung auch möglich, wenn sie zur Sicherung des Lebensunterhalts und der Gesundheit unerlässlich ist (§ 6 AsylbLG). In § 6 Absatz 2 AsylLG wird darauf verwiesen, dass ausschließlich Personen „mit Aufenthaltsgenehmigung und besonderen Bedürfnissen aufgrund von erlebten schweren Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erforderliche medizinische Hilfe“ zu gewähren ist. Nur in diesen Ausnahmefällen genehmigen die Sozialämter zusätzliche Behandlungen, wie etwa eine Psychotherapie. Die Entscheidung darüber, ob ein*e psychisch belastete*n Geflüchtete*r in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts nach dem AsylbLG psychosoziale Unterstützung gewährt wird, wird in den zuständigen Sozialbehörden sehr unterschiedlich gehandhabt. In der Praxis werden die Ausnahmeanträge oft mehrere Monate bearbeitet, weil bei dem für die Genehmigung zuständigen Personal in den Sozialämtern oder Sozialreferaten oft die Qualifikation fehlt, den Bedarf eines Behandlungsscheins einzuschätzen und oft Behandlungen durch langwierige Begutachtungsverfahren verzögert werden (BPtK 2015, S. 13). Die durchschnittliche Bearbeitungsdauer von Anträgen auf Kostenübernahme von Psychotherapien nach §§ 4 und 6 AsylbLG bei den entsprechenden Landesbehörden beträgt 9-12 Monate. Außerdem werden, entgegen dem Gesetzeswortlaut, oft nur „unabweisbare“ oder „lebensnotwendige“ Behandlungen gewährt. So wird häufig nicht geprüft, ob die Behandlung „zur Sicherung der Gesundheit unerlässlich“ ist und somit nach § 6 Abs. 1 AsylbLG beansprucht werden kann (BPtK 2015, S. 15). 2019 wurden 44,1 % der Anträge für eine Kostenübernahme über die Sozialämter abgelehnt. Hingegen beträgt die Ablehnungsquote bei gesetzlich versicherten Menschen in der Regelversorgung 2,6 % (BafF 2021, S. 8). Zusätzlich beobachtet die BAfF eine geringe Bereitschaft von Ärzt*innen und Therapeut*innen der Regelversorgung, sich mit den aufwendigen Abrechnungsmodalitäten auseinander zu setzen.

Fehlender Zugang auf Erstattung von Dolmetscherleistungen

Erfolgt die Gesundheitsversorgung nach AsylbLG, so können die Kosten für eine Dolmetschung in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts vom zuständigen Sozialamt übernommen werden. Die Bewilligung ist oftmals mit langen Wartezeiten verbunden und es kann zu einer Ablehnung kommen.

Nach 18 Monaten Aufenthalt geflüchteter Menschen in Deutschland besteht ein Anspruch auf Regelleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ähnlich zu dem der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), über die auch die Abrechnung erfolgt. Diese ist dann nicht mehr über Krankenscheine, sondern über eine elektronische Gesundheitskarte möglich. Kostenträger ist aber nach wie vor das zuständige Sozialamt. Sprachmittlungskosten können vom zuständigen Sozialamt übernommen werden, müssen aber beantragt werden. Ob ein Anspruch besteht, hängt vom Einzelfall ab. [4b]

Menschen mit einem Aufenthaltstitel [5] werden Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung, da in Deutschland Versicherungspflicht besteht. Sie haben damit Anspruch auf die vollen Versorgungsleistungen der gesetzlichen Krankenkasse, dies beinhaltet aber nach wie vor keine Übernahme von Dolmetscherkosten. Diese müssen abermals bei den zuständigen Sozialbehörden, wie oben beschrieben, beantragt werden. Der stellvertretende Landesvorsitzende der AWO Berlin sieht in der fehlenden Bereitstellung und sperrigen Finanzierung von Sprachmittler*innen ein massives Problem. Aber das ­Landesamt für Flüchtlingsangelegenheiten (LAF) in Berlin schreibt für die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung eine offizielle Dolmetscher*innentätigkeit vor, es dürfen also nicht Freunde oder Bekannte übersetzen.

Besondere Fälle: Trotz Aufenthaltstitel wohnungslos

Viele Geflüchtete leben auch nach der Anerkennung des Asylantrages, das heißt wenn sie einen Aufenthaltstitel (z.B. eine Aufenthaltsgenehmigung) erlangt haben, weiterhin in Gemeinschaftsunterkünften. Das geschieht oft, weil es keinen bezahlbaren, verfügbaren Wohnraum gibt. Unter dieser Bedingung sind Geflüchtete mit Aufenthaltstitel, die in psychische Not geraten und Unterstützung brauchen, eigentlich der Wohnungslosenhilfe (Leistungen des SGB XII) zuzuordnen. Die Asylsozialberatung und andere Beratungsstellen kennen die Reglungen der Zugänge zum Gesundheitssystem für Wohnungslose oft nicht ausreichend, um individuelle Lösungen zu finden.

Rückgriff auf Psychopharmaka und unnötige stationäre Aufenthalte als Ersatz für fehlende Unterstützung

Psychische Nöte geflohener Menschen werden behördlicherseits oft als nicht akut beurteilt oder es wird auf die Einnahme von Psychopharmaka verwiesen (BPtK 2015, S. 15). Dies führt dazu, dass zum Beispiel Psychotherapien bei Geflüchteten in den ersten 18 Monaten [6] ihres Aufenthalts kaum gewährt werden (BPtK 2015, S. 4). So wird diskutiert, ob auf Grund fehlender Unterstützungsleistungen es zu einer übermäßigen Verschreibung von zum Beispiel Antidepressiva kommt. Außerdem erhalten weniger als ein Zehntel der symptombelasteten Asylsuchenden eine Diagnose, die widerum Voraussetzung für eine psychostherapeutische Behandlung ist. Von den im Datensatz der Sozialämter diagnostizierten Personen erhielten letztlich etwa 45 % überhaupt keine Behandlung, 38 % wurden ausschließlich medikamentös behandelt. Nur 1 % aller Betroffenen befand sich in Psychotherapie (Führer et al. 2019). Auch viele stationäre Aufnahmen ließen sich verhindern, wenn frühzeitiger niedrigschwellige Angebote zur Verfügung stünden. Gründe für die Beanspruchung der Notfallstrukturen sind neben den komplizierten Regelungen des AsylbLG auch Planungs- und Wissensdefizite im Asylhilfe- und Gesundheitssystem. Viele Geflüchtete lassen sich aus Verzweiflung in die stationäre Psychiatrie einweisen. Dies geschieht sehr häufig durch die Polizei, durch Träger von Wohneinrichtungen für unbegleitete minderjährige Geflüchtete oder den Asylsozialdienst in Gemeinschaftsunterkünften und Erstaufnahmeeinrichtungen.

Sogenannte Ermächtigung von Psychotherapeut*innen

Eine weitere bürokratisierte Herausforderung stellt die psychotherapeutische Unterstützung von anerkannten Geflüchteten und Asylbewerber*innen dar, die sich bereits länger als 18 Monate in Deutschland aufhalten. Zwar haben sie Anspruch auf reguläre Kassenleistungen, aber die spezialisierten psychosozialen Zentren der BAfF dürfen sie in der Regel nicht mehr behandeln, da die BAfF-Zentren meist keinen Kassensitz haben und somit ihre Leistungen nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnen dürfen. Sie finanzieren sich durch Bundes-, Landes- und sonstige Fördermittel oder Spenden (BafF 2021, S.8). Therapien müssen so aus fehlender Kostenübernahme abgebrochen werden. Gerade eine langfristig auf Vertrauen aufbauende therapeutische Beziehung kann unter solchen Umständen nicht entstehen. Im Jahr 2014 konnten die BAfF-Zentren nur rund sechs Prozent ihrer Patient*innen an niedergelassene Therapeut*innen vermitteln. Um einen Abbruch der Behandlung zu verhindern, ist es seit dem sogenannten Asylpaket I (2015) und eine Änderung des Ärztezulassungsgesetz (§ 31 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV) möglich, dass Psychotherapeut*innen ohne Kassenzulassung mit einer sogenannten Ermächtigung Geflüchtete begleiten. Diese Ermächtigung ermöglicht auch die Behandlung von Empfänger*innen von Leistungen nach §2 AsylLG. Für die Ermächtigung bedarf es eines Antrages bei der Kassenärztlichen Vereinigung. Die BafF weist aber darauf hin, dass sich um solch eine Ermächtigung bisher noch nicht viele Psychotherapeut*innen oder psychosozialen Einrichtungen unter ärztlicher Leitung bemüht haben.

Keine Gesundheitsversorgung ohne legalen Aufenthaltstitel

Geflüchtete ohne legalen Aufenthaltsstatus sind weitgehend von der Gesundheitsversorgung durch Krankenkassen oder über das Sozialamt ausgeschlossen. Aus Angst vor Abschiebung werden gesundheitliche Leistungen nicht in Anspruch genommen, da nach geltendem Gesetz die Übermittlung sensibler persönlicher Daten durch die Sozialämter an die Ausländerbehörde vorgesehen und sogar verpflichtend ist (§ 87 AufenthG; § 68 SGB X). Es kommen nur ehrenamtliche oder karitative Hilfen in Frage. In vereinzelten Kommunen gibt es die Möglichkeit einen anonymen Krankenschein zu nutzen, damit trotz ungeregeltem Aufenthalt nicht auf medizinische Unterstützung verzichtet werden muss.

Dringender Handlungsbedarf

Der geringen Vernetzung von Ärzt*innen, Therapeut*innen, Beratungsstellen und Rechtsanwält*innen ist dringend entgegen zu wirken. Es werden Lotsen, d.h. mehrsprachige Personen und barrierefreie Internetseiten benötigt, die bei den komplizierten Regelungen begleiten. Lotsen könnten an unterschiedlichen Stellen angebunden sein und sollten mit den regionalen Unterstützungsstrukturen vertraut und gut vernetzt sein. Generell muss aber der Übergang aus dem Asylhilfesystem in die psychosozialen Unterstützungsstrukturen vereinfacht werden. Auch gerade im Zusammenhang mit der großen Anzahl ankommender geflüchteter Menschen aus der Ukraine ist der Aufbau spezifischer mi­grationsgesellschaftlicher und sprachlicher Kompetenzen innerhalb der ­Unterstützungs- und Regelversorgungsstrukturen erforderlich.

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[1a] Art. 2 Abs. 1 UN-Sozialpakt in Verbindung mit Art. 12 UN-Sozialpakt, Art. 24 des Übereinkommen über die Rechte des Kindes, Art. 35 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union [1b] Als Geflüchtete gelten Menschen, die laut Artikel 1A der Genfer Flüchtlingskonvention als Flüchtlinge anerkannt sind, also auch asylsuchende und geduldete Menschen. Asylsuchende Menschen sind Personen, die in Deutschland einen Antrag auf Asyl gestellt haben und damit um Aufnahme und Schutz vor Verfolgung ersuchen und deren Asylverfahren noch nicht abgeschlossen ist. Geduldete Menschen sind nach deutschem Recht nicht asylberechtigt und müssen Deutschland verlassen, aber ihre sogenannte Abschiebung wird vorerst nicht vollzogen, da sie zum Beispiel aus tatsächlichen oder rechtlichen Gründen (z.B. keinen gültigen Pass) nicht möglich ist oder ein weiterer Aufenthalt in Deutschland aus dringenden humanitären oder gesundheitlichen Gründen erforderlich ist (Vgl. § 60 a Aufenthaltsgesetz). [2] Ukrainier*innen müssen derzeit kein Asylverfahren durchlaufen, sind aber dennoch asylleistungsberechtigt. [3] Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) birgt die Wahrscheinlichkeit der Pathologisierung und Stigmatisierung der betroffenen Menschen als „kranke“ oder „gestörte“. Oft findet eine Reduktion des Erlebten auf eine individuelle, neurobiologische Stressreaktion statt. Mit der psychiatrischen Diagnose wird der betroffenen Person somit eine „Krankheit“ bzw. „Störung“ bescheinigt. Dabei werden gesellschaftliche Umstände, Gewalt und prekäre Lebensbedingungen außer Acht gelassen. Der geflüchtete Mensch wird dann nicht mehr als Geschädigte*r von Menschenrechtsverletzungen gesehen, sondern als kranker Mensch. Mit der Diagnose wird zwar die erlittene Gewalt und deren schädigende Folge auf das Erleben anerkannt, die Aufarbeitung dieser Folge wird jedoch auf das Individuum reduziert und die Betrachtung gesellschaftlicher Missstände tritt in den Hintergrund. Unter der Beachtung des Gewaltkontextes wird allerdings deutlich, dass die Reaktionen der Betroffenen angemessene Reaktionen auf massive Gewalt sind. Für den unterstützenden Umgang mit Geflüchteten ist es wichtig, die sozialen und politischen Verhältnisse aus denen die Person kommt zu berücksichtigen, und sich nicht allein auf klinische Diagnosen zu beziehen. Zugleich kann die Diagnose der PTBS eine Möglichkeit der Anerkennung des Traumas und seiner Folgen bedeuten. Dies kann für Betroffene entlastend sein und als eine Wahrnehmung ihrer Gewalterfahrungen gesehen werden (siehe z.B. Brensell, A., 2013). [4a] Das Asylgesetz (AsylG) regelt in Deutschland das Asylverfahren, dessen Verfahrensausgänge und die Unterbringung (Aufnahmeeinrichtungen, Gemeinschaftsunterkünfte) und Verteilung von Asylsuchenden. [4b] Kosten für Dolmetscherleistungen können als atypischer Bedarf nach §73 SGB XI abgerechnet werden. Unter Umständen ist die Übernahme der Kosten für Dolmetscher*innen auch im Rahmen der Eingliederungshilfe nach §§53 ff. SGB XII möglich. Bei Leistungsbezug durch das Jobcenter kann im Einzelfall ein Antrag auf Mehrbedarf nach § 21 SGB II gestellt werden. [5] Verschiedene Formen von Aufenthaltstiteln siehe Classen 2012 S.3f. [6] Im Bericht der Bundespsychotherapeutenkammer wird noch von 15 Monaten gesprochen, dieser Zeitraum vom Anspruch auf die sogenannte Analogleistungen wurde aber 2019 durch das Geordnete-Rückkehr-Gesetz auf 18 Monate angehoben (§ 2 Abs.1 AsylbLG).