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Frankfurt am Main (kobinet) Viele jüngere Kinder mit Diabetes benötigen in Kindertagesstätten (KiTas) und in der Grundschule eine engmaschige Begleitung, weil sie noch nicht eigenständig dazu in der Lage sind, mit den oft sehr schwankenden Blutzuckerwerten umzugehen. Ein Kind, dessen Blutzuckerwerte nicht stimmen, kann ins Koma fallen, dann muss der Notarzt kommen. Eltern sitzen hier regelmäßig zwischen den Stühlen. Bisher konnten sie entweder eine Schulassistenz bei der Eingliederungshilfe oder eine Pflegekraft bei der Krankenkasse beantragen. Und ohne eine solche Unterstützung können viele Kinder mit Diabetes die Schule nicht besuchen. Beide Seiten haben die Eltern dann immer hin und hergeschickt. Laut neuester Rechtsprechung ist die Zuständigkeit für diese Hilfe aber geklärt: Mit Beschluss vom 25.08.2021 stellte das Sozialgericht Darmstadt klar (Az. S 17 SO 120/21 ER), dass Leistungen, deren alleiniger Grund für die Antragstellung die Versorgung der vorliegenden Erkrankung ist, durch die Krankenkasse übernommen werden müssen. Darauf weist die Vorsitzende des Verein Gemeinsam leben Hessen, Dr. Dorothea Terpitz, hin und kritisiert die Verweigerungshaltung der AOK Hessen in diesem Bereich.
Bei Diabetes kann es im Tagesverlauf zu unvorhersehbar schwankende Blutzuckerwerten kommen, die es notwendig machen, dass jederzeit eine Intervention möglich ist (vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. März 2021, L 4 KR 3741/20 ER-B, RN 39). Sind die erforderlichen Maßnahmen unabhängig vom KiTa-/Schulbesuch medizinisch notwendig, um die körperliche Situation zu beobachten und ggf. in medizinisch-pflegerische Hinsicht zu intervenieren, so handelt es sich um Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V (vgl. LSG Beschluss vom 15.03.2017, L 4 SO 23/17 B ER, RN 8). Die gesetzlichen Krankenkassen sind für Maßnahmen medizinischer Behandlungspflege (z. B. Injektionen, Blutzuckermessung, Medikamentengabe, Verbandswechsel, Katheterisierung etc.) nach § 37 SGB V – auch für Leistungen in der KiTa und Schule – zuständig (vgl. Urteil BSG vom 21.11.2002 – Az. B3 KR 6/02 R, SG Augsburg 07.07.2022 – S3 KR 67/21, LSG Baden-Württemberg v. 27.07.2022 L 5 KR 2686/21, LSG Hamburg v. 03.09.2020 – L 1 KR 95/20 B ER).
Die Krankenkassen müssen also für die beantragte Leistung zur Begleitung und Pflege eines Kindes mit Diabetes aufkommen, da es sich um eine medizinische Pflegemaßnahme/Krankenbeobachtung handelt. Doch die AOK Hessen verweigert sich nach Informationen der Verein Gemeinsam leben Hessen. Wenn sich Eltern (noch) an die Eingliederungshilfe (Kommunen und Kreise) wenden, so leitet diese den Antrag daher in der Regel umgehend an den „leistenden Reha-Träger“, nämlich die Krankenkasse, weiter. Denn die Unterstützungsleistung wie u.a. Beobachtung des Kindes, Kontrolle des Blutzuckers, Kontrolle der Pumpe, Gabe von Traubenzucker im Bedarfsfall, stelle keine Leistung in der Zuständigkeit der Eingliederungshilfe dar, es handele sich um eine Leistung der Krankenkasse nach dem SGB V, so betont auch die Eingliederungshilfe. Die Zuständigkeitsregelung ist im Sozialgesetzbuch zum Schutz der Betroffenen genau geregelt: bei Weiterleitung des Antrags hat der zweitangegangene Träger daraufhin zu leisten. Die AOK Hessen verweigert die notwendige Leistung nach Informationen des Vereins auch dann.
„Während die anderen Krankenkassen den bekannten rechtlichen Vorgaben gemäß Sozialgesetzbuch und Rechtsprechung folgen, weigert sich die AOK Hessen regelmäßig beharrlich, diese Leistung zu übernehmen. Den Eltern bleibt nichts anderes übrig als ihr Recht über die ohnehin überlasteten Sozialgerichte einzuklagen. Nach Informationen unserer Anwälte laufen derzeit ca. ein Dutzend solcher Verfahren. Im Einzelfall bedarf es sogar mehrfach eines Eilantrags bei Gericht, um die AOK zum Handeln zu bewegen. Dabei ist der Ausgang dieser Verfahren ohnehin klar: Die Gerichte verweisen auf das Sozialrecht und die bisherige Rechtsprechung und ordnen die Unterstützung des jeweils betroffenen Kindes durch die AOK Hessen an. Für die Eltern ist das eine erhebliche nervliche und zeitliche Zusatzbelastung zur ohnehin bestehenden Sorge um ihr Kind. Die Kosten fürs Verfahren trägt die Krankenkasse, sie erhöht damit die Last für die Gemeinschaft der Beitragszahler. Die AOK Hessen handelt damit zum Schaden aller“, heißt es vonseiten des Verein Gemeinsam leben Hessen.
„Warum schließt die AOK Hessen, die ‚Gesundheitskasse‘ ausgerechnet die Kinder mit Diabetes aus ihrer Gesundheitssorge aus und riskiert damit ihr Leben und ihre Gesundheit in Kita und Schule? Wir fordern von der AOK Hessen, dass sie sich an die rechtlichen Vorgaben hält, die Rechtsprechung unserer deutschen Gerichte beachtet und ihre Kunden nicht einfach im Stich lässt“, erklärte Dr. Dorothea Terpitz, Vorsitzende des Verein Gemeinsam leben Hessen.
