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Gravierende Reförmchen in der Notaufnahme

Blumen auf Beet
Ersteinschätzungssysteme in der Notaufnahme
Foto: Lippert

Berlin (kobinet) Von überfüllten ambulanten Notaufnahmen und überarbeitetem Personal in Notaufnahmen wird bereits seit längerem berichtet. Diese unzureichenden Verhältnisse zeichneten sich auch schon vor der Corona- Krise ab und riefen seit längerem nach einer großen Reform der medizinischen Notfallversorgung. Es geht sogar aus einer vom Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Studie hervor, dass viele Menschen wegen der Pandemie die Krankenhäuser meiden. Das führt zu der Situation, dass zwar die Intensivbetten knapp sind, aber ambulante Notaufnahmen weniger belastest.

Ungeachtet dessen treibt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) eine zwar lang anstehende, aber umstrittene, Reform an mit dem Namen: Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG). Mitte Februar dieses Jahres ging dieser Gesetzesentwurf raus und wurde am 26. Februar in erster Lesung im Bundestag beraten.

Superminister Jens Spahn wird der Gesetzesentwürfe nicht müde. Der aktuelle Gesetzentwurf zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung, sieht den Einsatz einer Software als standardisiertes Abfragesystem zur Ersteinschätzung in ambulanten Notaufnahmen vor. Die Mitarbeitenden in den Krankenhäusern sollen ein Computerprogramm nutzen, das Symptome bewertet, die Dringlichkeit der Behandlung festlegt und über die weitere Versorgung entscheidet. Weniger schlimme Fälle, welche auch immer diese sein sollen, könnten so z.B. für den nächsten Werktag an eine Hausarztpraxis verwiesen werden, ohne vorher Kontakt zu einer*m Ärzt*in in der Notaufnahme gehabt zu haben.

Zur Reform-Wut

Vorschnelle Reformen zur Digitalisierung des Gesundheitswesens haben immer zur Gefahr, nicht nur den Gesundheitsdatenschutz nach und nach zu unterwandern. Nicht umsonst gibt es kritische Diskussionen um die seit Anfang 2021 eingeführte elektronische Patientenakte (ePA), die der Bundesdatenschutzbeauftragte für datenschutzwidrig hält, oder um die vom BMG und den Krankenkassen geförderten, unsicheren Gesundheits-Apps (digitale Gesundheitsanwendungen), bei denen weder die Datensicherheit noch der Datenschutz ausreichend gewährleistet ist. Sondern die unausgereifte Einführung digitaler Instrumente, gefährdet potentiell auch die Gesundheit der betroffenen Menschen.

Die Digitalisierung im Gesundheitsbereich kann zwar viele Vorteile für Patient*innen haben, wenn aber Gesetze voreilig vorangetrieben werden, kann kein Vertrauen in digitale Instrumente entstehen und mögliche positive Effekte verlaufen sich im Sand.

Bereits laufende teilautomatisierte Instrumente:

Seit Mitte 2019 erhalten Anrufer*innen, die wegen akuter Beschwerden die rund um die Uhr erreichbare Service-Nummer der Kassenärztlichen Vereinigungen „116117“ gewählt haben, am Telefon Mitarbeiter*innen, die die softwaregestützte „strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland“ (SmED) nutzen. Mit Hilfe dieser Software werden Mitarbeiter*innen durch das Gespräch geleitet und die Anrufer*innen dann einer Versorgungsebene zugeordnet. Es wird also festgelegt, ob die Person stationär aufgenommen, im Krankenhaus ambulant behandelt oder am nächsten Werktag hausärztlich betreut werden sollte. SmED ist nur eine Unterstützung im Gesprächsverlauf, die Letztentscheidung trifft immer ein Mensch.

Das Problem mit dem geplanten digitalen Ersteinschätzungssystem

Begriffsklärung

„Als „Triage“ werden in der Notfallmedizin Verfahren bezeichnet, mit denen im Falle großer Knappheit an lebenserhaltenden medizinischen Behandlungsressourcen Patientinnen und Patienten in Gruppen mit vorrangiger oder nachrangiger Behandlungspriorität eingeordnet werden.“ So der Deutsche Ethikrat, dessen jüngste Diskussion zu diesem schwierigen Thema auch online zur Verfügung steht. [1] Der Begriff der Triage bekam durch die Pandemie viel öffentliche Aufmerksamkeit.

In der deutschen Notfallmedizin wird auf den Begriff der Triage eher verzichtet, weil er mit Notsituationen, wie Krieg oder Katastrophen, in Verbindung gebracht wird. In solchen Situationen werden Menschen mit geringer Überlebenschance potentiell gar nicht erst behandelt. Das ist in Notaufnahmen in Deutschland nicht der Fall. Jeder Mensch der dort vorstellig wird, hat auch Kontakt mit einer*m Ärzt*in. Deshalb wird bei der Entscheidung über die Behandlungsdringlichkeit und -art von der Ersteinschätzung gesprochen. Das heißt ganz klar, dass Patient*innen nicht von der ambulanten Notaufnahme direkt z.B. zum Hausarzt geschickt werden ohne Kontakt mit einer*m Ärzt*in gehabt zu haben. Sondern, dass es höchstens (leider) sein kann, dass sie lange in der Notaufnahme warten müssen bis sie Kontakt zu einer*m Ärzt*in haben. Niemand wird ohne Kontakt zu einer*m Ärzt*in wieder weggeschickt!

Mit der Einführung des gestuften Systems von Notfallstrukturen sind Ersteinschätzungssysteme bereits seit 2018 in Notfallkrankenhäusern verpflichtend. Die Letztentscheidung über die Art und den Ort der Behandlung liegt aber stets bei den Ärzt*innen, die der Einschätzung des Systems nicht folgen müssen. Durch den neuen Gesetzesentwurf, könnte bald Schluss damit sein.

Kritik am geplanten automatisierten Verfahren in der Notaufnahme

Fachverbände warnen, dass „derzeit kein wissenschaftlich validiertes Ersteinschätzungssystem (existiert), das automatisiert die Behandlungsdringlichkeit feststellen und zusätzlich auch die Steuerung in die richtige Versorgungsebene sicher gewährleisten kann“. Die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) geht sogar noch weiter: „Die DGINA befürchtet, dass aufgrund des politischen Drucks, das Ersteinschätzungssystem auch in Krankenhäusern einzuführen, wissenschaftliche Kriterien nicht ausreichend berücksichtigt werden und dass die Diskussion zur Ersteinschätzung am Tresen nicht ergebnisoffen geführt wird.“

Es ist offenbar kein Geheimnis, dass SmED das Mittel der Wahl für ein Ersteinschätzungssystem auch in Notaufnahmen darstellen könnte. Die Entwicklung dieser Software wird von einem Beirat des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) begleitet. Sowohl der Marburger Bund als auch die DGINA sind mittlerweile aus dem Beirat ausgestiegen.

Im vom Innovationsfond des G-BA geförderten DEMAND-Projekt wird erstmals auch in Deutschland großflächig ein standardisiertes Ersteinschätzungssystem erprobt. Grundlage ist das softwarebasiertes Verfahren SmED, das vom aQua-Institut und dem Zi für den Einsatz in Deutschland validiert und angepasst wird.

Ein Sprecher des ZI erklärt netzpolitik.org gegenüber, dass der Gesetzgeber anstrebt: „ein Ersteinschätzungsverfahren einzuführen, das eine Beurteilung der Dringlichkeit und der Art der angemessenen Versorgungseinrichtung ermöglicht.“ Welche Software die Entscheidungsträger*innen vorschreiben werden, steht noch nicht fest. Dem BMG zufolge entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) [2] über das einzusetzende Erstentscheidungsverfahren.

In einer Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zum Referentenentwurf des Gesetzes heißt es hierzu: „Wenngleich das Ersteinschätzungsinstrument nicht konkret mit Namen benannt wird, ist doch unschwer erkennbar, dass es sich hier um das von der KBV und dem Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (ZI) seit einiger Zeit propagierte System SmED […] handelt.“ Der Marburger Bund kritisiert, dass „ (…) ein rein algorithmusbasiertes Modell vorangetrieben (wird), das aus einer telefonischen Ersteinschätzung entstanden ist und für den angestrebten Einsatz in der ambulanten Notfallversorgung bislang keine wissenschaftliche Evaluierung vorweisen kann“.

Was soll ein Ersteinschätzungssystem in der Notaufnahme leisten?

Das System soll 2 Dinge einschätzen:

1. wie schnell muss die*der Patient*in behandelt werden (Dringlichkeit)

2. welche ist die richtige Versorgungsebene (stationär, ambulant, hausärztlich)

Das heißt, das System soll Dringlichkeit und Versorgungsebene gleichzeitig beurteilen. Systeme wie SmED, die wie erwähnt grundsätzlich als valide Systeme in Frage gestellt werden, sollen dennoch dies offenbar zeitnah bewerkstelligen können.

Das Problem mit der Vergütung

Im GVWG steht außerdem unter § 120, Abs. 3b SGB V nun folgende Formulierung: „Die Vergütung ambulanter Leistungen zur Behandlung von Notfällen nach § 76 Absatz 1 Satz 2 im Krankenhaus setzt voraus, dass bei der Durchführung der Ersteinschätzung nach Satz 1 ein sofortiger Behandlungsbedarf festgestellt wurde.“

Das heißt, dass laut Begründung des Gesetzesentwurfs es ohne Durchführung (des vom G-BA zu beschließenden) Ersteinschätzungsverfahrens keine Vergütung gibt. Nicht ohne Grund schreien also die Interessenverbände der Ärzt*innen auf. Hier stehen auch klar Finanzierungsaspekte im Vordergrund.

Die möglichen (sehr wahrscheinlichen) Folgen:

1. Wenn ein*e Ärzt*in auf andere Schlussfolgerungen kommt als ein digitales Ersteinschätzungssystem, hält sie*er diese Einschätzung zurück, aus der Befürchtung heraus, die veranlasste Leistung wird nicht vergütet?

2. Werden lukrative Behandlungen sehr viel eher als Notfall klassifiziert? (Diese Gefahr besteht allerdings unabhängig davon ob ein Algorithmus oder ein*e Ärzt*in entscheidet.)

3. und „wenn die Bereitschaftsdienstpraxis weit weg vom Krankenhaus liegt, oder wenn der Patient erst am Folgetag zum niedergelassenen Kollegen gehen kann, könnten möglichweise gefährliche Erkrankungen zu spät von einem Arzt gesehen werden.“ erläutert Martin Pin, Vorstand der DGINA.

Wie soll dieses Programm entworfen sein?

Offene Fragen:

Nach welchen Kriterien entscheidet ein solches System, wer als wie und wann behandlungsbedürftig gilt? Spielen Behinderungen, ungesundes Verhalten, sozialer Hintergrund oder Vorerkrankungen eine Rolle? Werden Privatpatient*innen, Patient*innen der gesetzlichen Kassen vorgezogen?

Es gibt alternative Ansätze zu SmED

Das Projekt OPTINOFA (Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzdienste) will es besser machen. Das System soll nicht aus einem anderen Bereich der Notfallversorgung heraus entwickelt werden, sondern von vorneherein auf den speziellen Bedürfnissen der Notaufnahmen aufbauen. Auch dieses Projekt wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesauschusses finanziell gefördert. Untersucht werden in einer einjährigen Kontrollphase die Behandlungsdaten von Notfallpatient:innen in elf beteiligten Modellkliniken in sieben verschiedenen Bundesländern. Seit Juli 2020 verwenden diese elf Kliniken nun das neue Ersteinschätzungssystem OPTINOFA. Auch aus diesem Projekt heißt es, dass diese Software nach Abschluss der Studie nur ein Baustein in der geplanten Reform der Notfallversorgung sein könne, und dass es zunächst einer validen Datenbasis bedarf, bevor man eine endgültige Entscheidung treffen kann.

Unzureichende Reförmchen

Der Zeitpunkt des Entwurfes ist äußerst verwunderlich. Es gibt zwar genug Probleme, allerdings liegen die eher bei kaputtgesparten oder ganz geschlossenen Kliniken, nicht ausreichend bezahlten und überlasteten Klinikmitarbeiter*innen, ländlichen Ärztemangel und langen Wartezeiten bei Fachärzt*nnenterminen. Diese werden aber mit dem Gesetzesentwurf nicht angegangen.

„Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hatte eine große Reform der Notfallversorgung angekündigt“, sagt Pin. „Jetzt ist davon nur ein kleiner Teil übrig geblieben, nämlich die softwaregestützte Ersteinschätzung. Das ist zu wenig.“ Martin Pin

Hier wird also erneut eine „Lösung“ forciert. Von einer „qualifizierten und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden“ (§120 (3b) GVWG), wie im Gesetzesentwurf bezeichnet, kann hier kaum die Sprache sein!

Außerdem, so die DIVI, würde: „der Gesetzgeber … zudem die komplette Verantwortung für haftungsrechtliche Konsequenzen dem Krankenhaus übergeben, das für ein nicht validiertes Ersteinschätzungs- und Patientensteuerungssystem schlicht keine Verantwortung übernehmen kann.“

Unabhängig von diesen inhaltlichen Einwänden der Interessenvertretungen der Ärzt*innen und Krankhäuser, lässt sich auch aus Nutzer*innensicht ein interessantes Szenario vorstellen:

"Bis zur Nacht hin kriege ich immer stärkere Bauchschmerzen, sie kündigten sich schon am Tag an, aber mittlerweile rauben sie mir den Schlaf. Meine Mitbewohnerin fährt mich zur Notaufnahme, weil ich einen Notarztwagen nicht für notwendig halte. Als ich mein Smartphone an der Eingangstür der Notaufnahme einscannen lasse, sagt dort bereits mir eine computerisierte Damenstimme im freundlichen Singsang, ich hätte heute vielleicht nicht so viele Gummibärchen essen sollen. Meine Diät-App Smart-Slim (oder so ähnlich) zeigt die Ampel auf Rot, eindeutig 37 Gummibärchen zu viel, ich hatte sie heute Mittag noch fleißig ins Smartphone gehämmert. Auf Grund meiner eigenen Verantwortung, werde ich direkt von der freundlichen computerisierten Damenstimme in den Wartebereich 14 c für Unverbesserliche gebeten. Hier stehen bereits ca. 12 andere Leute, die darauf warten durch das zweite Scansystem geschleust zu werden. Ich halte meine Krankenkassenkarte bereit, die Bauchschmerzen werden eher mehr als weniger. Als ich meine Karte einscanne, sagt nun diesmal eine automatische etwas strengere Männerstimme, ich sei schon viel zu lange nicht mehr in der Routineuntersuchung gewesen und überhaupt sei bei meinem Essverhalten und meinen Vorerkrankungen, ein Kontakt zu einer Ärztin auf Grund eigenen Fehlerhaltens nicht nötig. Allerdings könnte ich für 234 Euro mir einen bevorzugten Termin kaufen, falls es doch schnell gehen soll. Gesundheit liegt ja schließlich in meiner eigenen Verantwortung. Aus dem Scan-Automat kommt mir eine Plastikhand entgegen die mir den Kopf streichelt. Ich übergebe mich. Mir geht es besser. Ich gehe aus der Notaufnahmeschleuse nach draußen. Ohne Arztkontakt, ohne überhaupt Klinikpersonal gesehen zu haben, aber ich fühle mich besser. Erstmal."

Diverse Regelungen der DSGVO[3] und vielleicht noch ein paar medizinethische Fragestellungen machen diese Szenarien noch etwas unrealistisch… Aber technnisch möglich ist das ohne Zweifel...

[1] Notaufnahmen in Deutschland setzen derzeit primär auf zwei Triage-Systeme ein, die an deutsche Verhältnisse angepasst wurden:

- das Manchester-Triage-System (in Großbritannien entwickelt) und

- der Emergency Severity Index (in den USA entwickelt).

[2] Der G-BA ist ein Selbstverwaltungsgremium des Gesundheitssystems, in dem sich u.a. die Verbände der Krankenkassen und der Krankenhäuser organisieren und wichtige Entscheidungen für den Gesundheitssektor treffen.

[3] Art. 22 Abs. 1 DSGVO regelt folgendes: „Die betroffene Person hat das Recht, nicht einer ausschließlich auf einer automatisierten Verarbeitung – einschließlich Profiling – beruhenden Entscheidung unterworfen zu werden, die ihr gegenüber rechtliche Wirkung entfaltet oder sie in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigt.

Nach Art. 22 Abs. 3 DSGVO (Automatisierte Entscheidungen im Einzelfall einschließlich Profiling) muss z.B. das Krankenhaus angemessene Maßnahmen treffen, um die Rechte und Freiheiten sowie die berechtigten Interessen des Betroffenen zu wahren. Dazu gehört:

- das Recht auf Erwirkung des Eingreifens einer Person seitens des Verantwortlichen

- das Recht auf Darlegung des eigenen Standpunkts

- das Recht auf Anfechtung der Entscheidung

Die Anforderungen erhöhen sich nochmal, da Gesundheitsdaten betroffen sind. Somit gilt Art. 22 Abs. 3 i.V.m. Art. 9 Abs. 2 Buchst. a bzw. g DSGVO (Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten).

Berlin (kobinet) Kategorien Bericht

Kurzlink des Artikels: https://kbnt.org/satw190